対象者

被保険者及び被扶養者。（接種の日に被保険者資格及び被扶養者資格を有する者）
但し、予防接種法に基づき市区町村による補助金を受けている者を除く。

対象期間

10月1日～翌年1月31日までに接種したインフルエンザの予防接種が対象。

補助金額

接種料金のうち、一人当たり2,000円を限度に年１回補助
2回接種法（13歳未満）による場合は2回を1回とみなす。
但し、費用が2,000円に満たない場合は実費とする。

申込

「インフルエンザ予防接種補助金申請書」に領収書（原本）を添付のうえ事業主経由にて提出。
任意継続被保険者は直接健康保険組合に提出して下さい。
最終提出期限は2月末日（健康保険組合到着分）となります。

インフルエンザ予防接種 費用補助のご案内

インフルエンザ予防接種補助金申請書

インフルエンザ予防接種補助金申請書（記入例）

領収書について

• ①接種年月日
• ②医療機関名（印）
• ③予防接種者の氏名
• ④「インフルエンザ予防接種代」と明記（明記がない場合は、医療機関で記入してもらうこと）
• ⑤接種費用（単価）

上記について記載されている領収書を提出して下さい。

2回接種者は、2回分の領収書又は2回分と判断できる領収書（病院が明細を記載したもの）を添付し、2回分を一度にまとめて提出して下さい。